学 号

身份证号

考 号

本人手机

院 系

家长手机

家庭详细地址

退学时所处学期、所在年级、班级

退学

原因

□学业成绩未达到学校要求 □在学校规定的学习年限内未完成学业

□未经批准连续两周未参加教学活动 □超期未注册又未履行暂缓注册手续  

□休学、保留学籍期满未按时复学 □休学、保留学籍期满申请复学经复查不合格 £患有疾病不能继续在校学习 □意外伤残不能继续在校学习

□学生本人申请(不适应课程学习或校园生活) □学生本人申请(出国出境)

□学生本人申请(家庭原因) □不适应课程学习 □不适应校园生活 □其他原因

退

学

申

请

个人陈述：

申请人签名：  家长签名：  年  月  日

院系

意见

班主任签字：

系主任（签字及公章）：

年  月  日

请及时在学生学籍卡记录学籍异动情况

书籍费用结算：

负责人（签字）：

年  月  日

财务处

意见

财务收费审核（签字及公章）：

年  月  日

学生处

意见

学生处长（签字及公章）：

年  月  日

教务处

意见

教务处长（签字及公章）：

年  月  日

学校

意见

经研究，同意给予其退学处理。

分管院长（签字及公章）：  年  月  日

备注

1. 经批准退学的学生不得申请复学；

2. 学生未满18周岁的，须由学生家长（监护人）在退学申请栏签字；如家长无法签字，由所在院系电话告知并征求意见，由所在院系2人以上代家长签字；

3. 本表一式五份，学生本人、学生所在院系、教务处、学生处、财务处各一份。

4.请院系工作人员及时在学生学籍卡记录学籍异动情况